购买医疗保险的初步问卷 为了能更准确的为您计划保单内容， 需要您提供以下信息： 关于购买马来西亚医疗保险的调查姓名 （拼音） *请按照护照上的姓名来填写出生地/国 *出生日期 *过去五年的居住地以及城市 *比如，中国北京或马来西亚槟城以上过去五年居住开始时间 *到马来西亚的日期 *开始定居马来西亚的日期马来西亚签证有效期 *性别 *男女国籍 *身高（公分） *体重（公斤） *以下成人填写工作及内容 *请填写目前工作内容，如已退休，请写上退休公司地址 Street AddressApt, Suite, Bldg. (optional)CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCountry年收入 （马币） *持有哪家马来西亚银行账户 *比如， Maybank 马来亚银行/ Public Bank 大众银行/ HSBC 汇丰银行，如没有，请写没有请问您抽烟吗？ *不抽烟抽烟过去有在马来西亚的住院记录吗？ *没有有如有住院，请简单描述病情以及住院日期 过去或目前有患有什么疾病吗？ *没有有如有，请填写疾病内容 其他告知事项 如有其他需要给我们知道的，请留言 验证码输入任意两个数字 *如：21This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
