购买医疗保险的健康告知问卷调查Part 2

以下是购买医疗保险时必须回答的问题，

请根据您的情况回答，如有遇到相关问题回答“有”时，请详细描述，谢谢

购买医疗保险的详细内容调查

姓名（拼音） *（受保人姓名）
受保人生日
目前持有任何马来西亚境内保险吗？ *
如持有其他保险保单请写下详情
在马来西亚期间有住院治疗的经验吗？ *
如有住院治疗过，请写下详情

家庭背景

直系亲属中有人患有心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、精神疾病、癌症、遗传性、神经性或先天性疾病吗？ *(直系亲属是亲生父母，兄弟姐妹)
如有请告诉我们详细内容
姐妹人数 *如有，请写出姐妹人数人数；没有请写 0
兄弟人数 *如有，请写出兄弟人数人数；没有请写 0

生活以及健康状况

您过去12个月内有抽烟或使用含有尼古丁产品吗？ *香烟，雪茄，烟管等
如有，每天抽烟的数量
您喝酒吗？ *
如喝酒，请写上酒精种类和一周喝多少量如，啤酒，1天1次；红酒，1天1次，或不喝
您目前有接受任何医药治疗或患有有虚弱或先天性异常的神经功能障碍吗？ *
如有，请详细描述
您目前有使用或曾经使用医嘱以外的药物或毒品吗？ *

您对以下状态有曾经被诊断，检查或治疗，或被建议寻求医药治疗吗？

中风、短暂性脑缺血发作、脑出血或脑损伤、癫痫、惊厥、瘫痪、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、长时间反复发作的头晕或头痛、偏头痛、脑或神经系统的其他疾病或紊乱 *

抑郁，焦虑，精神分裂症，自杀企图，注意缺陷多动障碍，自闭症，唐氏综合症，痴呆，或任何其他心理健康或精神疾病 *

哮喘、支气管炎、肺结核、肺炎、咳血或其他肺部或呼吸系统疾病 *

胸痛、心绞痛、心悸、心跳不规则、冠心病、心脏病发作、胆固醇升高、高血压（高血压）、低血压（低血压）、心脏瓣膜病、心肌病、心脏手术后出生的心脏缺陷、深静脉血栓形成、静脉曲张或任何其他心脏疾病或疾病血管系统 *

糖尿病、血糖异常、甲状腺疾病、甲状腺肿、地中海贫血、贫血、血友病或其他内分泌腺疾病或紊乱、血液、染色体异常或遗传性疾病 *

胃炎、胃或十二指肠溃疡、胃食管反流病、结肠炎、克罗恩病、疝气、瘘管、痔疮、便血、吐血或其他消化系统或胃肠道疾病或紊乱Select *

胃炎、胃或十二指肠溃疡、胃食管反流病、结肠炎、克罗恩病、疝气、瘘管、痔疮、便血、吐血或其他消化系统或胃肠道疾病或紊乱。 *

肾脏或泌尿系统结石、肾脏感染、多囊肾、尿液中的蛋白质或血液或任何肾脏、输尿管、膀胱、尿道、前列腺或生殖器官的疾病或疾病 *

癌症、肿瘤、囊肿、肿块、生长、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、霍奇金病、骨髓紊乱、任何恶性或癌前状态 *

失明、白内障、青光眼、视力受损（不包括远视和近视）、听力或言语障碍、耳聋、扁桃体炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻出血、睡眠呼吸暂停或其他眼、耳、喉、口或鼻疾病或障碍 *

背痛、椎间盘滑脱、脊椎病、关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、骨质疏松症、痛风、牛皮癣、慢性皮肤病或免疫系统、结缔组织、脊柱、肌肉、骨骼或关节的疾病或紊乱？ *

梅毒、淋病、性病、人乳头状瘤病毒感染或任何其他性传播疾病 *

上述未提及的任何其他疾病、疾病、紊乱、残疾、事故或住院治疗或任何非常规性质的外科手术或观察或治疗 *

生活方式

您或您的配偶或伴侣是否曾接受过与艾滋病或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染有关的测试、咨询或治疗 *

如有，请描述

您的生活方式中有没有什么东西会使你面临艾滋病或任何与艾滋病有关的疾病的风险？ *

如有，请描述

在过去三个月内，您或您的配偶或伴侣是否连续一周以上患有下列症状：疲劳、体重减轻、腹泻、淋巴结肿大或皮肤异常病变 *

如有，请描述

在过去一年中，您是否曾在马来西亚以外的任何国家连续居住超过一个月，或在未来3个月内，您是否打算在马来西亚境外居住，而不是为了短暂的度假旅行

如有，请写下国家名字

你是否曾从事或打算从事以下任何一项活动：航空、跳伞、汽车运动、潜水、登山或任何其他危险运动？
在过去五年内，您是否曾经或曾被建议或打算接受任何调查或筛选测试，包括但不限于血液或尿液测试、巴氏涂片、乳房造影、超音波、活组织检查、x射线、ct扫描、核磁共振、心电图、跑步机心电图、回声描记图、肺功能测试、骨密度测试、血管造影、范围、脑电图、睡眠研究 *

女性的调查（男性可以不答）

您现在正在怀孕吗？ *

如有，请写上怀孕周数

您在当前或以前的怀孕或分娩过程中有过任何并发症吗

如有，请描述

您是否曾经或目前被告知、调查、治疗或建议寻求任何针对乳腺肿块、肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、宫颈炎、异常丘疹或任何其他乳腺或女性器官疾病或紊乱的医疗或外科治疗

如有，请描述

是否有任何其他情况未在本调查表内的其他地方披露，或许您认为会威胁您生命的危险？如果您怀疑某些情况是否更危险，则应披露这些情况 *
如有，请描述
孩子是否早产/怀孕不足37周
如有，请输入怀孕月份
孩子是否曾经或现在正在进行调查或治疗，或者您是否被告知或建议您在出生时或出生后30天内出现任何并发症、需要住院治疗的长期新生儿黄疸、感染、呼吸困难或肺部疾病、G6PD缺乏症，甲状腺血检异常、血液异常、发作、先天性疾病或先天缺陷或发育异常、身体或精神障碍、听力、视力或语言障碍？
您现在有破产吗？ *
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生活以及健康状况

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生活方式

女性的调查 （男性可以不答）

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